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しかしこのページの有益性は皆無です。

個人的に学習途中のコードメモです

今回は、「臨床でよく出会うけど、なかなか治せない・・・」という声をいただく「脊柱管狭窄症」についてまとめます!!<目次>
1.なぜ、狭窄はおこるのか?
2.病理学的にどのようなことが起きているのか?
3.そもそも狭窄は治るのか?
4.脊柱管狭窄症の鑑別について
5.よく間違う他の病気について
6.治療はどうすればよいか?
7.徒手的治療①
8.徒手的治療②
9.徒手的治療③
10・徒手的治療④
11.徒手的治療⑤
12.おわりに

これを読み終わったときに、明日からすぐに治療に活かせるように書きました!!

それでは、よろしくお願いいたします(^^)1.なぜ、狭窄はおこるのか?何でもそうなのですが、診断名を調べるときに、「診断名」のことを調べると失敗します。
ここでいうと、「脊柱管狭窄症」を調べると本質とはかけ離れたことを調べることになり、時間の無駄です。

脊柱管狭窄症を調べるときは、
「そもそも、人体において狭窄とは何を表していることなのか?」を明らかにしたほうが本質を捉えることになり、治療に結び付きます。

人体は本当によくできていて、何か身体に不具合が起こると、その不具合から身体を守る反応(反射)を呈します。

例えば、
・防御性収縮
・屈曲反射
・異所性骨化(筋内での骨化部分で炎症が起こると、骨化性筋炎)
・骨棘(負担に対する骨の正常な応答です。悪者ではありません)
・萎縮(不必要な臓器を萎縮させ、不要な代謝を減少させるため)
・肥厚(局所を丈夫にして、負荷に耐えられるようにするため)
・気絶
・記憶喪失
など
(精神分野は割愛します)

今回の脊柱管狭窄症を教科書的に詳しく見ますと、
脊柱に何らかの不具合が生じた結果、それを回避したい身体(脳)は自己防衛反応して、「肥厚」という反応を呈したということが言えます。
しかし、「脊柱管」という限られた空間の中に「肥厚」という防御反応が生じるため、結果として、脊柱管の中を通る神経を圧迫(???)し、痛みやしびれ、間欠性跛行が生じるという理論です。

<疑問①>
脊髄はL1で終わって、それ以降は馬尾になっているが、L1以下の脊柱管が狭窄しても神経を圧迫しているという摩訶不思議な解釈…

<疑問②>
神経を圧迫しても、痛みやしびれが生じないという事実がありながら、馬尾神経を圧迫したら、腰痛や下肢痛が出るという摩訶不思議な解釈…

本当にツッコミどころが満載な理論なんです…
しかし、それを国家試験では求められます。

早くこの間違った解釈から抜け出さないと本当の「治せる治療家」になれません。
(これを学生さんが読んでいる場合、国試は教科書通りに解いて下さいね)

話を戻します。

「なぜ、狭窄するのか?」に対する答えは、
①脊柱に何らかの原因で負担がかかるようになった
②その負担を回避するための防御反応として、身体は「肥厚」を選択した
③その結果、見た目的に狭窄しているように見える
ということになります。

ここのポイントは、たまたま「脊柱管」という限られたスペースで生じたため、あたかも狭くなったように見えるし、あたかも悪いものように捉えてしまったということです。

「狭窄」という言葉は、ネガティブイメージを持ちやすいし、悪意が感じられますよね…

比較として、「肥厚」は骨折治癒部位でも見られます。
骨折治癒部位は限られたスペースではなく、周りが軟部組織に囲まれ、肥厚しても内圧を逃がせる状況にあるから、問題なしとなっています。
同じ肥厚という反応ですが、生じる部位によってだいぶ違いますね。
2.病理学的にどのようなことが起きているのか?「肥厚」とは、以下のように記載されています。「特集 図解 形態用語の使い方・使われ方 」より
 臨床的に通常使用される,“肥厚”という用語は,単に肉眼形態的に容積が増大している,あるいは厚さが増しているという意味に使用されることが多く,組織学的に正確な意味を反映していないこともある.組織学的な意味から検討すると,臨床的な“肥厚”という用語は,組織学的な“肥大”という用語に相当する.この用語は,広義の意味と狭義の意味を持ち,“肥厚”という用語は,組織学的には,この広義の意味での“肥大”という用語に相当する.「肥大」・・・臓器組織がその固有の形や構造を失わないで、、容積を増して正常以上に大きくなること。
(標準PT・OT学 病理学 第二版)

肥大は、「進行性病変」に分類されます。

・・・・・・やめときましょう!!

この話しをすると、全く終わらなくなります!
(実は、私、病理学マニアです・・・)

ここでは、
①悪者にされている狭窄を、病理学的にみると「肥大」である
②骨で囲まれた限れらたスペース(脊柱管)の中に肥大が広がると、いかにも症状が出そうという幻想

ということを理解することが重要です。

(同じ肥大でも、筋肥大、スポーツ心臓(機能的・適応的な心肥大)は悪者とは捉えられていない)

「②」の幻想というのは、
「狭窄→痛み」と決めつけている点です。
本当は、「負担(痛み)→肥厚(肥大)(狭窄)」の流れです。
痛みに対する防衛反応として肥厚しているので、あくまでも正常反応です。

3.そもそも狭窄は治るのか?ここまでお読みなった方は、自信を持って答えれらるはずです!!

せーーーーーーのっ!!

「脊柱管狭窄症の狭窄は治ります!!」

しかし、長い年月をかけて肥大した組織が急に正常化するわけではありません。
脊柱に負担がかからない状態を維持して生活すると、自然と正常化していくということです。

ちょっと確認しますね!!

「狭窄を治せないと症状がきえない」と思っていないでしょうか?

大丈夫です!!

狭窄は、防御反応の結果であるため、症状の原因には全く関係ありません。
その証拠に、手術で狭窄を取り除いても症状が残る確率は8割以上です。
五分五分ではありません。
8割以上の方が症状が消えないのです!!

「肥大」は防御反応なので、痛みやしびれ、間欠性跛行を生じさせる理由にはなりません。

また、L1で脊髄は終わっているし、馬尾神経は圧迫しても痛み・しびれは出ないし、理論的には完全に破綻しています。

<脊柱管狭窄症と診断を受けた方のMRI>画像1この方は、腰痛、下肢痛、しびれ、足底の異常感覚があった方ですが、症状がすべて消え、卒業に至りました。
狭窄が治ったわけではないですが、原因を治療したため、症状が消えたのです。
下に比較として、正常な方のMRIを添付します。
脊柱管の大きさ、椎間関節の肥厚具合、脊髄神経溝の大きさを確認してみてください。
注意点ですが、脊柱管狭窄症や脊柱のヘルニアを確認するときは、必ず、矢状面上(横から)の画像ではなく、水平面(輪切り)の画像を確認しないと、本当に圧迫されているか?狭窄しているかがわからないため、画像を見るときは、輪切りも確認しましょうね!

<正常MRI>画像2
話しを戻します。
腰痛・下肢痛やしびれ、間欠性跛行である主訴を引き起こす原因があります。
この原因があることで、防御反応として、脊柱管に肥大が生じます。
したがって、「脊柱管が肥大する原因」=「主訴を引き起こしている原因」なのです。
この原因を治療することが重要になります。
その理由を取り除けば、防御する必要がなくなるため、肥大は進行しません。
つまり、脊柱管狭窄症を治すのではなく、主訴を引き起こしている原因を治療すれば、脊柱管が防御反応示すことがなくなり、狭窄は進行しないか、改善していくのです。

脊柱管の肥大を生じさせる、主訴の原因は何か?

脊柱管にかかる負担の最大の原因は、
「脊柱へのメカニカルストレス(負担)」
です。

脊柱へのメカニカルストレスを改善することができれば、
狭窄の進行を遅らせられる/改善させられるということになります。
それにより、痛み、しびれ、間欠性跛行といった症状を消失させることができます。

その結果、進行性の肥大(最終的には狭窄)を回避できるのです。

ここまでをまとめます。

①狭窄は、肥大
②肥大は結果であって、原因ではないので、肥大があることで症状を引き起こすことはない
③たまたま肥大→狭窄→痛そう→これが原因に違いない…という誤解
④でも、症状が出ているのは確か
⑤その症状から身体を守るために肥大している
⑥症状の原因は、「脊柱へのメカニカルストレス」
⑦脊柱にかかるメカニカルストレスを改善すれば、症状消失→狭窄が自然と治っていく
⑧よし、メカニカルストレスを改善させよう!
⑨エッ!?どうやって????
⑩おすすめの治療手技あります!!(^^) ←今ここ

ちょっと、その前に、大事な鑑別の話し・・・4.脊柱管狭窄症の鑑別について「伸展すると痛みが増悪する」は間違いです。
教科書的には、「伸展」で腰痛が増悪すると書かれております。
伸展すると脊柱管が狭くなるから、とのことです。
たしかに、伸展すると脊柱管は狭くなることは機能解剖学的な事実です。
しかし、狭窄が痛みの原因になっていない以上、この理論は破綻です。
伸展して痛みが強くなることは、筋肉や椎間関節の問題でも生じます。

脊柱管狭窄症=間欠性跛行も間違いです。
「歩行時に脊柱管に負担がかかるから」とのことですが、
負担がかからないように肥厚しているので、歩行時に狭窄が悪さすることはありません。
歩行時に使われる筋肉や関節への圧が間連痛として、下肢に生じているという理論が正しいです。

「狭窄しているから、しびれが生じる」も間違いです。
ちなみに、感覚神経をクリップで止めた実験があります。
この時、痛みやしびれが生じたかというとそうではなく、「無感覚になった」と報告されています。
全く理論通りですよね。
神経の機能は、「伝達」です。
ある部位の感覚神経を遮断すると、そこから上位へは情報が伝達されない。その結果、無感覚になるのです。

本当に鑑別が必要なものは以下の通りです。

①痛みは、炎症性か?非炎症性か?
・棘突起を圧迫してみてください。
・腰に向かって、軸圧をかけてみてください。
・仙腸関節のストレステストをやってみてください。

これで痛みが出るようなら、炎症です。
出ないなら、非炎症性の可能性が高いです。

②痛みの原因は、筋?靭帯?関節?など どれ?

③筋であれば、どの筋?
一つ一つの筋肉を圧迫してみてください。
痛みと関連痛が生じる場合、原因になっている可能性は高いです。

④関節であれば、どの関節?
椎間関節、仙腸関節に圧縮、離開、ねじれといったストレスをかけてみてください。
痛みが生じれば、関節に原因がある可能性が高いです。

⑤内臓から来ていないよね…?
大腸、骨盤内臓器から生じる場合、上記の検査には全く反応しません。
また、痛みの質が全く異なります。
表面的な痛みではなく、深部で差し込むような痛みを訴える方が多いです。

⑥血管炎はある?
大腿部や下腿部の表面温度と腫脹を触知してみてください。
血管の炎症があると、表面温度が高く、皮膚がパツパツに腫れています。
5.よく間違う他の病気についてよくある脊柱管狭窄症と間違われるものとして、
①大腸がん
②卵巣・子宮といった臓器の異常
③腰椎椎間板ヘルニア
④下肢静脈瘤
⑤下肢動脈の炎症

上記した鑑別方法ではっきりさせましょう!

内臓からではないと判断した場合、私たちの出番です(^^)6.治療はどうすればよいか?「脊柱にかかるメカニカルストレス」を改善させればよいのですが、その原因は多岐にわたります。
全身から腰部に負担がかかります。
例えば、胸郭が硬かったから、腰に負担がかかりますし、股関節が硬かったら、腰に負担がかかる…
このように途方もない感じになっちゃうのですが、そうは言っても、原因を探る優先順位というものがあります。

私の場合、主訴から逆算します。
さらに、変化を起こしやすい治療手技から選択します。

<例>
腰から外くるぶしまでの痛み、しびれ、間欠性跛行の場合

主訴からの逆算
・腰の痛み・・・腰椎
・外くるぶしまでの痛み・・・小殿筋、下腿三頭筋、長・短腓骨筋
・間欠性跛行・・・股関節可動域、胸郭
・遠隔からの関連痛・・・頸部
といったように、主訴を因数分解して治療をどんどん行います。

腰椎治療→臀部筋の治療→足部関節の治療→下腿筋肉の治療
→胸郭の治療→頸椎の治療…

私の場合、こんな感じで関節やったり、筋肉やったりと、色々やります。
結果が出なかったら、次々と展開していく感じです。
そして、正解にあたるまで手を動かし続けます。

では、実際にどのように治療するのか?
もっとも正解につながった治療手技を5つご紹介します。
脊柱管狭窄症という診断でいらっしゃった方の治療で困ったときは、これを試して頂けると幸いです(^^)
今回は、リアル治療現場からの動画ではありません。
当院スタッフとこのnoteのために撮影しました。

スタッフとの何気ない会話やスタッフへの八木橋の説明が収録されています。
大変貴重な動画になっていると思います。

それでは、ダウンロードしてご覧ください。7.徒手的治療①中殿筋・小殿筋・大腿筋膜張筋の治療をしながら、腰椎の回旋の治療も同時に行ないます。
筋性疼痛症候に対する徒手療法を応用しています。
この研修会で習った中殿筋に対する重点的治療、大腿筋膜張筋に対するダイレクトストレッチを行なっていたら、腰椎の回旋の治療にもなっていることに気付きました。これに気付いてから、意識して腰椎の回旋がうまく引き出せるように、中殿筋、大腿筋膜張筋、小殿筋の治療を行なっていたら、殿部の筋スパズムが驚くほど取れるようになりました。
デモで後輩に行なってみたら、その場で殿部の深部痛が取れたと驚いていました。
手技的には、マッサージしているように見えますが、腰椎椎間関節への治療を意識しています。
このように、一度習った手技でも、見方、捉え方によって応用でき、患者様に喜ばれることがありますね(^^)out_2020-09-26-21-33-44.MP448002809 Bytesファイルダウンロードについてダウンロード8.徒手的治療②腰椎の棘突起を使った回旋の治療ですが、回旋だけではよくならないことが多いです。
関節運動学的アプローチの応用になります。
①上側の腰椎棘突起を固定
②下側の腰椎棘突起を動かします。
③回旋方向にだけ動かすと、最大可動域は動きません。
④そこに、側屈を加えることで最大可動域まで治療することができます。
(⑤余裕があれば、回旋・側屈に骨盤後傾を加えられれば、GOOD!!)

回旋に側屈を加えることで最大限の可動域まで動かくすことができ、治療効果が上がります。out_2020-09-26-21-35-02.MP445758034 Bytesファイルダウンロードについてダウンロード
9.徒手的治療③腰椎椎間関節に対して、側屈の治療は必須です。
椎間関節側から側屈を起こすと、うまく動きません。
したがって、骨盤側から腰椎の側屈を行ないます。

では、どのように骨盤側屈をうまく引き出すかが問題になります。

一番良い肢位は、背臥位でした。

側臥位では、治療ベッドが邪魔してうまく骨盤側屈が出ません・・・
腹臥位では、下肢が邪魔します・・・

ただの背臥位でも下肢が邪魔になります。
そこで、背臥位で、両下肢を抱え、骨盤を両手で把持して、左右に振ります。
応用として、骨盤の側屈に回旋を組み合わせると、さらに効果的です。
側屈・回旋は可動域が最大になるため、関節機能障害がある場合、改善につながりやすいです。

これをやる場合、患者様の片側からだけだと、効果が不十分です。
どうしても、骨盤の振り方に左右左が生じてしまうからです。
特別な理由がない限り、片方が終わったら、もう片方にセラピストが移動して、骨盤を再度、振ることをオススメいたします。
(動画中の会話でも、このことに触れています)out_2020-09-26-21-39-37.MP446712020 Bytesファイルダウンロードについてダウンロード
10・徒手的治療④中殿筋の関連痛は、非常に難治性です。
中殿筋に筋スパズムがあり、関連痛が生じている場合、その領域は大腿外側面になります。

〜筋スパズムのおさらい〜筋スパズム①筋スパズム②筋スパズム3筋スパズム4
中殿筋の筋スパズムを探す方法として、側臥位、腹臥位、背臥位がありますが、ここでは、最も効果の高かった「側臥位で股関節の関節角度を変えながら、最も中殿筋が硬くなる肢位」で治療する方法をご紹介します!!
股関節の屈曲角度、回旋角度、外転角度を変え、中殿筋を一番緩む位置に大腿部を持っていくのですが、筋スパズムがあると一部分だけが固くなっているのが触知できます。
その筋スパズムを押すと、痛みと関連痛が再現されれば、治療対象で間違いありません。
筋スパズムが触知されて圧迫しても関連痛が生じない場合、大腿部にある疼痛の原因ではない可能性があります。
その場合は、股関節の角度を変え、他に中殿筋に筋スパズムがないかを入念に調べます。
中殿筋に見当たらない場合は、小殿筋を調べてみると関連痛を伴う筋スパズムを発見できることがあります。

ポイントは、「関連痛を伴う筋スパズム(筋硬結)」をいかに見つけるか?にかかっています。
見つけ出すコツは、とにかく股関節をいろんな角度に持っていき、筋肉を触診しまくることです。
中殿筋は中殿筋でも、前部繊維、中部繊維・・・があったり、前部繊維でも停止部よりにある、起始部側にあるといったように、同じ筋肉内でも細かく調べた方が良い治療ができ、改善が早くなります。out_2020-09-26-21-41-30.MP445884642 Bytesファイルダウンロードについてダウンロード
11.徒手的治療⑤最後は、足部の治療です。
ここの治療によって、短腓骨筋からの関連痛を治療します。
外くるぶしまでの関連痛・しびれがある場合、この短腓骨筋が膨隆していることがあります。
筋スパズムが触知されるのですが、ここの筋スパズムを治療することは非常に難しいです。
ここでは、足部の治療を紹介していますが、実は、「徒手的治療④」の方法でも短腓骨筋の筋スパズムを治療することができます。
足部からの治療でうまく反応しない時は、中殿筋の治療を再度行ってみることをオススメします。
短腓骨筋の筋スパズムがあると、外くるぶしまでの痛みが増悪し、難治性になります。
なかなか取れない短腓骨筋の硬さの治療を撮影しました!
ご参考になれば幸いです。out_2020-09-26-21-40-25.MP447007938 Bytesファイルダウンロードについてダウンロード
12.おわりに〜脊柱管狭窄症に対する治療コンセプトのまとめ〜
①狭窄は、防御反応だから悪者ではない
②狭窄からは痛みやしびれ、間欠性跛行は生じない
③狭窄の病理学的変化は、「肥厚」つまり「肥大」
④痛みやしびれ、間欠性跛行の原因は、「脊柱にかかるメカニカルストレス」
⑤狭窄の原因も同じ
⑥だから、脊柱管狭窄症自体を治すというよりは、メカニカルストレスが脊柱にかからないように全身に目を向けて治療するべき
⑦関連痛を引き起こす筋肉や関節を調べ、そこを治療する

 


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